Modulo di iscrizione al MASTER DI FORMAZIONE 2018 in

Psicoterapia analitico-transazionale applicata all’età evolutiva

Cognome																										
		
Nome																										
		
Luogo di nascita																										
		
Data di nascita												
	
Codice fiscale																	
	
Partita Iva																	
	
Via\P.zza																						n°				
		
Città																				Provincia			
	
C.A.P.						Tel.\Cell.					/									
	
  E-mail (stampatello)		

Professione		
Disciplina		

Indicare con una X se:         Libero professionista 	           Dipendente 	        Convenzionato

Desidera essere messo al corrente delle iniziative patrocinate dalla Physis at?         Sì                No
_________________________________________________________________________________________________

Autorizzo il trattamento dei dati in base al DLGS 196/03. I dati saranno utilizzati dalla Physis at ai fini fiscali.

Data ……………….                			    Firma ……………………………………………………………….
_________________________________________________________________________________________________

Per iscriversi inviare modulo di iscrizione debitamente compilato

                                                                   Quota di iscrizione: €300,00 + Iva                                                                             .
Pagamento: Il partecipante potrà scegliere se effettuare il pagamento a mezzo assegno o in contante direttamente in loco (nel qual caso la fattura verrà spedita in seguito via mail) oppure a mezzo bonifico bancario anticipato inviando contestualmente una copia del bonifico via e-mail a segreteria@physis.org  (in questo caso troverà la fattura pronta in sede)
Coordinate bancarie per il bonifico:
PHYSIS AT SRL - IBAN IT 60 J 02008 05044 000401359258  
Banca: UNICREDIT SPA - Agenzia: ROMA 224 - VIALE MEDAGLIE D'ORO, 243 Località: ROMA CAP: 00136
Il bonifico dovrà riportare nella causale il nome del partecipante e seminario del (data).